LISTA OSÓB ZGŁASZAJĄCYCH KANDYDATA NA ŁAWNIKA
Do Sądu ...................... w .......................................
Lista dotyczy kandydata ...............................................................................................................
(imię, imiona i nazwisko)
Zam. ..........................................................................., Nr PESEL ...............................................
na ławnika do Sądu .............................................. w ............................................................... na kadencję od 2024 r. do 2027 r.
Lista osób zgłaszających

Lp.	Imię, imiona i nazwisko	Adres stałego zamieszkania*	Nr PESEL	Własnoręczny podpis	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
itd.					

* adres zamieszkania obejmuje: nazwę miejscowości (wieś, miasto), nazwę ulicy, numer domu i mieszkania. Numer kodu pocztowego jest nieobowiązkowy.